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禁煙
ご質問フォーム
「プロチェンジ禁煙プログラム」講習会 ご参加のみなさまへ

先日は、お忙しい中、当会の『プロチェンジ禁煙プログラム』講習会にご参加いただき、誠にありがとうございました。
その後、禁煙へのステップアップはいかがでしょうか?
当会では、講習会修了後も1年間にわたって、禁煙成功に向けアフターフォローをさせていただきます。
禁煙できていない方はもちろん、禁煙はしたが、まだ不安なことがある方まで! どんなことでもけっこうですので、
以下のご質問フォームに入力の上、ご送信ください。
プロチェンジコーチをはじめとする専任スタッフより、ご回答させていただきます。

※ご質問される方は、以下の選択及び入力項目すべてにご記入の上、送信ボタンを押してください。
※年齢など数字入力時は、半角数字でご記入下さい。

お名前
ご所属
(社名・団体名及び部署名)
講習会参加日
参加されなかった回はブランクで結構です
第一回目
第二回目
第三回目
※半角数字でご記入下さい
年齢
※半角数字でご記入下さい
性別 男性    女性
メールアドレス
※半角英数字でご記入下さい
電話番号
※半角数字でご記入下さい
現在の心境 6ヵ月以内に禁煙しようと考えていない
6ヵ月以内に禁煙しようと考えている
1ヵ月以内に禁煙しようと考えていない
禁煙を始めて6カ月未満
現在の喫煙状況(1日の本数)
※吸っていない方は「0」と入力
喫煙年数 ヵ月
※半角数字でご記入下さい
禁煙経験 有り    無し
ご質問内容
※1000字以内でご記入ください

  

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